Şizofreni hastalarının psikanalitik tedavileri 1
IRA BRENNER, Muhabir
10 Presidential Blvd, Suite 116, Bala Cynwyd, PA 19004-1107, ABD — Ibrenn@aol.com
VAMIK VOLKAN, Moderatör
1909 Stillhouse Rd, Charlottesville, VA 22901, ABD — macgk@virginia.edu
Vamik Volkan, şizofreninin analitik tedavisinin kuşatılmış durumuna
kısa bir genel bakışla herkesi karşıladı. Panelistler ise tam tersi yöndeki
bulgularını ve deneyimlerini sundular.
Jorge Tizón, 'Şizofren hastaların psikanaliz terapileri: Bugün bunların
amaçlarını ve teorisini yeniden düşünmek gerekli mi?' başlıklı makalesini
sundu. Biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörleri dikkate alan birleşik bir
psikanalitik şizofreni teorisinin gerekliliğini vurguladı. Dr Tizón, ilişkisel
bir noktanın gerekli olduğunu ve bu bağlamda otizm gibi 'negatif semptomların'
halüsinasyonlar gibi 'pozitif semptomlardan' daha önemli olduğunu ileri sürdü.
Nesne ilişkisinin özel bir türü olan 'simbiyotik-yapışkan ilişki'
karakteristiktir ve tedavi hedefleri açısından önemli çıkarımlara sahiptir.
Tizon'un 'özel psikopatolojisinde', felaket kaygısına karşı psikotik
savunmalar, egonun tamamen kaotik bir iç dünyayı istikrara kavuşturma yönündeki
umutsuz girişimidir. Ortakyaşamın üstesinden gelinememesi, kendisini sözde
bağımsızlık ile sahte bağımlılık arasında bir dalgalanmanın yanı sıra
olumsuzluk, dürtü bozuklukları, hiperaktivite, şiddetli fobiler, takıntılı
bozukluklar vb. gibi bir dizi prodromal durum arasında bir dalgalanmada
gösterebilir. benlik derinden rahatsızdır; somatik ve hipokondrikal sanrıların
yanı sıra tuhaf çokbiçimli cinsellik de oldukça yaygın olabilir. Zulüm kaygısı
dalgalarıyla ilişkili paranoid-şizoid konuma rutin gerilemeyle birlikte yansıtmanın
içe atma üzerinde bir üstünlüğü vardır. Ortaya çıkan zihinsel karışıklığı ve
parçalanmayı önlemek için, benliğin farklılaşmasına benzer bir görünüm sağlamak
amacıyla bölme ve yansıtmalı özdeşleşim kullanılır.
Dr Tizón, örneğin PDL (prefrontal dorsolateral) korteks,
korteks-talamik bağlantılar, limbik sistem ve korteks-beyincik
bağlantılarındaki erken mikro yaralanmaların veya nörogelişimsel
değişikliklerin önemini değerlendiriyor. Bu durumda, böylesine tehlikeye
atılmış bir beyin, Bion'un terminolojisine göre, beynin bozulmuş bütünleştirme
kapasiteleri nedeniyle, β-elementlerin α-elementlerine göre daha fazla
olmasıyla sonuçlanacaktır. Yansıtma içe yansıtmanın önüne geçecek ve
sembolleştirme, zihinselleştirme, düşünme ve dış dünyayla ilişki kurma kapasitesi
tehlikeye girecek.
Bu düşünceleri akılda tutarak, Dr Tizón sekiz tedavi yöntemi
önermektedir: bireysel, aile, grup, sosyal ağ, saygılı farmakoterapi,
gerektiğinde yatılı hasta, nöro-bilişsel rehabilitasyon ve terapistler arası
iletişim.
Bireysel olarak, (a) ciddi ve gerileyen şizofreni, (b) ikincil otizm,
(c) esasen simbiyotik sendromlar, (d) dissosiyatif sendromlar ve (e) şizofrenik
olmayan psikotik sendromlar arasında ayrım yapmak önemlidir. Ayrıca hastanın
işbirliği yapma düzeyi, ilişki kapasitesi, antisosyal/sapık özelliklerinin
düzeyi, psikolojik ilgisi ve zeka düzeyi de değerlendirilmelidir.
Dr Tizón, psikanalitik psikoterapinin şizofreni hastalarının önemli bir
yüzdesi için temel tedavi olduğu sonucuna vardı.
Ann-Louise S. Silver daha sonra 'Psikoz gelişiminde güncel gelişmeler'
başlıklı makalesini sundu. Psikoterapinin merkezi öneminin bir diğer güçlü
savunucusu, efsanevi Chestnut Lodge'un 2001'de kapatılmasının yasını hâlâ tutan
Dr. Silver, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin Şizofreni Hastalarının Tedavisine
Yönelik Pratik Kılavuzlarından ve Hasta Sonuçları Araştırma Ekibinin (PORT)
Projesinden alıntı yapıyor: Şizofreni. İlki, özellikle ilaca dirençli olan
%30-60'lık kesimde terapötik işbirliğinin ve kişilerarası yaklaşımın önemini
vurgulamaktadır. İkinci rapor şu sonuca varıyor: 'Etkili psikososyal
tedavilerden oldukça az yararlanılıyor'. Silver, Tizón'un aksine, şizofrenide
spesifik beyin lezyonlarına dair kesin bir kanıt bulunmadığını savunan Nancy
Andreason gibi uzmanlardan alıntı yapıyor. Dahası, prodromal sendromlara ilaç
tedavisinin yararlı olduğuna ya da uzun süreli ilaçsız psikotik dönemlerin
kişiyi biyolojik olarak ilaç tedavisine göre daha kötü durumda bıraktığına dair
hiçbir kanıt yoktur. Bu bağlamda, Dünya Sağlık Örgütü'nün bir araştırması,
gelişmemiş ülkelerdeki şizofrenlerin gelişmiş ülkelerdeki şizofrenlerin iki
katı kadar başarılı olduğunu gösterdi. Dr Silver ayrıca ISPS'nin (Şizofreni ve
Diğer Psikozların Psikolojik Tedavisi Uluslararası Derneği) desteklenmesini
teşvik etti ve McGlashan'ın sıklıkla alıntılanan ve psikoterapötik tedavinin
faydalarını detaylandıran Chestnut Lodge takip çalışmasının eleştirisinden
bahsetti. İlaç öncesi dönem.
Dr Silver daha sonra 1976'dan bu yana haftada bir veya iki kez görülen,
anoreksiya nervoza hastası psikotik bir sanatçının vaka raporunu sundu. Bu
kadın sonunda Psikoloji alanında doktora derecesi aldı ve psikotik deneyimi
dokunaklı ve etkili bir şekilde ifade edebilmeyi başardı: 'Daha önce ben İplik
döndürülürken ve dikilirken masuradan, iğneden geçirilen bir iplik. Şimdi
kendisini ve bizi bir boya tüpünün içine soktu. Bizi bir boya tüpünün içine
koyuyor. Doktorumun deneyimini, onun için her gün benimle çalışmanın nasıl bir
şey olduğunu, gördüklerini, hissettiğini ve düşündüğünü resmetmek istiyorum. Bu
körün köre yol gösterdiği kör bir ilişki olabilir ama benim bildiğim ya da
sahip olduğum tek ilişki bu...'. Silver, bu "açlıktan ölmek üzere olan
sanatçının" psikotik deneyimini küçük boya parçaları kullanarak
"dışavurumcu gerçekçilik" tarzında tasvir eden resimlerinin
slaytlarını gösterdi. Ayrıca psikoz üzerine bir kitap üzerinde çalışıyor,
birçok analitik kuramcıyı da bünyesinde barındırıyor ve 'göbek kordonu
beslemesi' deneyimine odaklanıyor. Tedavisi gibi bu da hiçbir zaman
tamamlanamayabilir ancak süreç hem analist hem de hasta için son derece
zenginleştirici olmuştur. Dr Silver'ın sözleriyle, 'Eğer her psikodinamik
terapist, psikoz deneyimlemiş insanlarla çalışma konusunda kendine güven
duymaya kararlı olsaydı, hepsi kendilerini kariyerlerinin en iyi öğretmenleriyle
çalışırken bulurdu'.
Gustav Schulman resmi sunumunu 'Şizofren hastaların tedavisinde
yansıtmalı özdeşleşim' başlıklı makalesiyle tamamladı. Kamu sektöründe psikotik
ve sınırda hastaların tedavisine yönelik Finlandiya eğitim planı. Dr Schulman,
yansıtmalı özdeşleşimin hem bir savunma hem de bir iletişim yöntemi olarak
hayati rolünü vurguladı. Çocukluk çağı travmasıyla ilişkili yok olma kaygısının
kapsüllendiği ancak aktarımda hastanın sembolik ve sembol öncesi işleyişine
yönelik dış bir saldırı olarak kaçınılmaz olarak yeniden deneyimlendiği tanıdık
travma modelini öne sürdü. Duygusal ölülük, korkutucu halüsinasyonlar,
patolojik kıskançlık ve derin narsisistik rahatsızlıklar şizofreninin
belirtilerinden sadece birkaçıdır ve bunlar son derece karmaşık bir dizi
semptom, savunma ve tedaviye karşı direnç yaratır. Analistin yansıtmalı
özdeşleşime yönelik kendi normatif kapasitesi aracılığıyla, karşıaktarımında
hastanın kendi travmasını deneyimleyebilir, bu da onun müdahalelerini
bilgilendirecek ve empatisini iletebilmesini sağlayacaktır. Dayanılmaz
travmanın bütünleşmesi, hastanın bu duygulanımları, analistin kapsayıcı olarak
hizmet ettiği terapötik ilişkide yeniden yaşaması yoluyla gerçekleşebilir.
Analist bu etkilere yeterince uzun süre tahammül edebilirse, hasta daha sonra
analistin kapsama işlevini içselleştirebileceği gibi duygulanım düzenleme ve
gelişmiş bir simgeleştirme kapasitesi de kazanabilir. Dr Schulman, beynin
limbik bölgesinin morfolojisindeki bozukluklara atıfta bulunarak, çok erken dönem
travmatik deneyimin beyin fizyolojisi ve yapısı üzerindeki etkisini
değerlendirirken Dr. Tizón ile aynı fikirde. Bu tür rahatsızlıklar, ilkel
savunma operasyonlarına sürekli bağlı olması, analistin α-işlevlerini
içselleştirmesini gerekli kılan gelişmekte olan çocukta yüksek beyin
işlevlerine müdahale eder.
Dr Schulman, stajyerlerin ve psikotik hastalarla çalışan diğer
herkesin, kendi yansıtmalı özdeşleşimleriyle elde edilen içgörüleri anlayıp
uygulamalarının önemini vurguladı. Finlandiya'da kullanılan 'ihtiyaca göre
uyarlanmış model'de, psikoterapiyle tedavi edilenlerin %80'inin psikoterapi
görmeyenlere göre daha iyi durumda olduğunu kaydetti. 13 yıl boyunca haftada
iki ila dört kez görülen, hastaneden uzak kalabilen ve hemşire olmak için
sınavları geçen 23 yaşındaki bir kadını anlattı. Kamu sektörü tarafından
finanse edilen 1.760 seansın maliyeti, hastanın rehabilitasyonuyla defalarca
karşılığını buldu.
1994 yılında Yrjo Alanen tarafından kurulan Turku Üniversitesi'ndeki
Finlandiya eğitim programı, ileri düzey bireysel psikanalitik psikoterapiyi
öğreten ve borderline ve psikotik hastaların tedavisine odaklanan altı yıllık
bir programdır. Aile sistemleri ve nesne ilişkileri teorisinin yanı sıra kamu
ve özel sektörün ihtiyaçlarını da entegre eder. Bu deneyim, toplumun en ağır
akıl hastası üyelerinin başarılı bir şekilde tedavi edilmesi için uygulamalı
psikanalitik düşüncenin nasıl geniş ölçekte öğretilebileceğini ve
uygulanabileceğini göstermektedir.
Panelistlere, şizofreni tedavisinde analitik yaklaşımın geçerliliğini
yitirmiş olmaktan çok uzak olduğunu hatırlattıkları için büyük takdir ifade
eden canlı bir tartışma başladı. Ira Brenner, şizofreni ile eskiden çoklu
kişilik olarak bilinen dissosiyatif kimlik bozukluğu (DID) arasındaki
sürekliliği sordu. Otohipnotik savunmanın, ayrışmış benliklerin, iç ve dış,
geçmiş ve şimdiki zaman arasındaki kafa karışıklığının yanı sıra rüyalar,
halüsinasyonlar, fanteziler arasında ayrım yapma güçlüğünün olduğu ikinci
durumda erken travmanın önemine dikkat çekti.
ve hafıza oluşabilir. Bleuler'in şizofreni kavramını ortaya atmasından
sonra bildirilen çoklu kişilik vakalarının sayısı büyük ölçüde azaldığından,
özellikle psikoterapide özellikle başarılı olan vakalarda tanının doğruluğu
sorunu da gündeme geldi. Her ikisinin de modellerini entegre etmek değerli
olacaktır. Michael Robbins, birçok insanın şizofrenide psikoterapinin
etkinliğinden gerçekten şüphe ettiğini, diğerlerinin ise oldukça iyimser
olduğunu söyledi.
Dr Volkan toplantıyı erteledi ve katılan herkesin coşkusu ve ilgisi
karşısında çok cesaretlendi.
Panel, 12 Mart 2004'te, New Orleans, ABD'de, Uluslararası Psikanaliz
Derneği'nin 43. Kongresi'nde gerçekleştirildi. Panelistler: Gustav Schulman
(Espoo), Ann-Louise Silver (Columbia, MD), Jorge L.
Tizón (Barselona).